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2.ご依頼主様、及び、お届け先様、ご希望の品番、数量など、必要事項をご記入の上、
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ご依頼主様
お名前 　例）島原　太郎
ふりがな 　例）しまばらたろう
　※半角カタカナは使用しないで下さい。
郵便番号 　例）852-0068
ご住所
　例）島原市あけぼの2-14-28
電話番号 　例）0957-123-4567
連絡先 　例）0957-123-4568
　※日中ご連絡可能な電話番号をお差支えなければご記入下さい。
メールアドレス
　※メールアドレスは半角英数字で入力して下さい。
ＦＡＸ番号 　例）0957-123-4567
　※お持ちでない方は空欄で結構です。
通信欄
　※とくにご希望のことがあればご入力ください。
　（ご希望に添えないこともございますので、ご了承ください。）
お届け先様
必須項目
※必ず入力して下さい。
※　　 必須項目内容がご依頼主様と同じ場合は左のボックスをチェックしますと、入力不要となります。
お届け先様名 　例）花田　一郎
ふりがな 　例）はなだ　いちろう
　※半角カタカナは使用しないで下さい。
　　郵便番号 　例）105-0013
都道府県
お届け先住所
　例）港区浜松町2-4-12
電話番号 　例）03-1234-5678
選択項目
※ご希望がある場合にご入力下さい。
のし：
お届け希望日： 　例）2000/12/01（スラッシュを入れて下さい）
　※余裕をもって指定して下さい。
お届け希望時間：

午前
(〜12:00)　　
午後
(13:00〜17:00)　　
夜間
(18:00〜20:00)
　※
 地域によってはご希望に添えない場合もございます。その際はご連絡いたします。
　※
 お届け時間は目安です。諸事情により前後することがございますので、ご了承ください。特にご希望がある場合は、その都度ご相談ください。
袋　： 要　　 不要




※半角数字で入力して下さい。
【M-200】
化粧箱(１０入)１ｋｇ詰(５０ｇ×２０束)		 　￥１，２５０ 　数量：
【M-250】
化粧箱(９入)１．２５ｋｇ詰(５０ｇ×２５束)　　		 ￥１，５５０ 　数量：
【M-300】
化粧箱(７入)１．８ｋｇ詰(５０ｇ×３６束)
 ￥１，８００ 　数量：
【M-400】
化粧箱(５入)２．７ｋｇ詰(５０ｇ×５４束)		 ￥２，４５０ 　数量：
【MS-250】
化粧箱(１０入)１ｋｇ詰　白麺　５０ｇ×１４束、玉子麺　５０ｇ×３束　抹茶麺　５０ｇ×３束		 ￥１，４００ 　数量：
【MS-300】
化粧箱(９入)１．２５ｋｇ詰　白麺　５０ｇ×１９束、玉子麺　５０ｇ×３束　抹茶麺　５０ｇ×３束		 ￥１，８００ 　数量：
【MS-350】
化粧箱(７入)１．８ｋｇ詰　白麺　５０ｇ×２４束、玉子麺　５０ｇ×６束　抹茶麺　５０ｇ×６束		 ￥２，４００ 　数量：
【MS-450】
化粧箱(５入)２．７ｋｇ詰　白麺　５０ｇ×３６束、玉子麺　５０ｇ×９束　抹茶麺　５０ｇ×９束		 ￥２，８００ 　数量：
【KA-350】
木箱(６入)１．８ｋｇ詰め(５０ｇ×３６束)		 ￥２，４５０ 　数量：
【KA-450】
木箱(６入) ２．４ｋｇ詰め(５０ｇ×４８束)		 ￥２，８００ 　数量：
　【KS-400】　木箱(６入)
　白麺　５０ｇ×２４束、玉子麺　５０ｇ×６束
　抹茶麺　５０ｇ×６束　　　　		 ￥２，８００ 　数量：
　【KS-500】　木箱(６入)
　白麺　５０ｇ×３６束、玉子麺　５０ｇ×６束
　抹茶麺　５０ｇ×６束		 ￥３，１５０ 　数量：
【F-300】　化粧箱(詰合せ)(５入)
　　手延そうめん　１５０ｇ×４袋
　　手延太緬　１５０ｇ×４袋
　　かんざし麺　１００ｇ×２本
　　
￥２，５００
 　数量：
【C-220】
化粧箱(１０入)１ｋｇ詰(５０ｇ×２０束)　　		 　￥１，４００ 　数量：
【C-270】
化粧箱(９入)１．２５ｋｇ詰(５０ｇ×２５束)		 ￥１，７００ 　数量：
【C-350】
化粧箱(７入)１．８ｋｇ詰(５０ｇ×３６束)		 　￥２，２００ 　数量：
【A-300】
木箱(１０入)１ｋｇ詰(２００ｇ×６束)		 ￥１，９５０ 　数量：
【A-450】
木箱(６入)２ｋｇ詰(２００ｇ×１０束)		 ￥２，８００ 　数量：
【B-250】
化粧箱(１０入)１．２ｋｇ詰(２００ｇ×６束)		 ￥１，５００ 　数量：
【B-400】
化粧箱(６入)２ｋｇ詰(２００ｇ×１０束)		 ￥２，５００ 　数量：

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